|
| نام : |
* |
| نام خانوادگی : |
* |
| شماره تماس : |
* |
| ایمیل : |
|
مقطع تحصیلی
|
|
رشته تحصیلی
|
|
عنوان پایان نامه ، رساله
|
* |
استاد راهنما
|
* |
استاد راهنما دوم (در صورت لزوم)
|
|
استاد مشاور
|
* |
استاد مشاور دوم ( در صورت لزوم)
|
|
استاد داور
|
* |
استاد داور دوم ( در صورت لزوم )
|
|
مکان جلسه دفاع
|
* |
| روز |
|
| تاریخ |
* 
|
| ساعت |
|
![لطفا متن درون تصویر را در جعبه متن زیر آن وارد نمائید]() 
* |
|
|
|
